Bệnh sán chó Toxocara là một bệnh lý ký sinh trùng phổ biến, gây ra bởi ấu trùng giun đũa chó (Toxocara canis) hoặc mèo (Toxocara cati). Nhiều người bệnh thường phải đối mặt với tình trạng ngứa da kéo dài, dai dẳng và lo lắng không biết nguyên nhân cũng như hướng điều trị dứt điểm. Việc hiểu rõ về căn bệnh này, đặc biệt là các hình ảnh bệnh sán chó và dấu hiệu nhận biết, là chìa khóa để chẩn đoán chính xác và áp dụng phác đồ điều trị hiệu quả, tránh những biến chứng nghiêm trọng và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Tổng Quan Về Bệnh Sán Chó Toxocara
Bệnh sán chó, hay còn gọi là Toxocariasis, là một nhiễm trùng ký sinh trùng do ấu trùng giun đũa Toxocara gây ra. Con người không phải là vật chủ chính của Toxocara, mà là vật chủ tình cờ. Ấu trùng xâm nhập vào cơ thể người thường không phát triển thành giun trưởng thành mà di chuyển qua các cơ quan, gây ra tổn thương và triệu chứng đa dạng. Các loài giun đũa chính gây bệnh ở người là Toxocara canis (từ chó) và Toxocara cati (từ mèo). Vòng đời của giun Toxocara bắt đầu khi chó hoặc mèo trưởng thành thải trứng giun ra môi trường qua phân. Trứng này sau đó phát triển thành dạng có khả năng lây nhiễm trong đất. Khi con người vô tình nuốt phải trứng này (ví dụ, qua tay bẩn sau khi tiếp xúc với đất hoặc cát bị ô nhiễm, ăn rau sống không rửa sạch), trứng sẽ nở thành ấu trùng trong ruột. Các ấu trùng này sau đó xuyên qua thành ruột và di chuyển đến các cơ quan khác trong cơ thể như gan, phổi, não, mắt, và da, gây ra các thể bệnh khác nhau. Tỷ lệ nhiễm Toxocara ở Việt Nam khá cao, đặc biệt ở những vùng có mật độ nuôi chó, mèo lớn và điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo.
Sinh Lý Bệnh Và Cách Thức Ấu Trùng Gây Tổn Thương
Khi ấu trùng Toxocara xâm nhập vào cơ thể, chúng không thể hoàn thành vòng đời của mình như trong vật chủ chính. Thay vào đó, chúng di chuyển khắp các mô và cơ quan, tạo ra phản ứng viêm mạnh mẽ từ hệ miễn dịch của cơ thể. Sự di chuyển này, được gọi là “ấu trùng di chuyển nội tạng” (Visceral Larva Migrans – VLM) hoặc “ấu trùng di chuyển ở mắt” (Ocular Larva Migrans – OLM), là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng bệnh. Phản ứng viêm thường liên quan đến sự tăng bạch cầu ái toan (eosinophil), một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán. Các ấu trùng có thể tồn tại trong cơ thể người trong nhiều năm, tiếp tục gây ra các đợt viêm cấp tính hoặc mãn tính. Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào số lượng ấu trùng nuốt phải, vị trí di chuyển của chúng và phản ứng miễn dịch của từng cá thể.
Hình Ảnh Bệnh Sán Chó: Dấu Hiệu Nhận Biết Lâm Sàng
Các hình ảnh bệnh sán chó trên lâm sàng rất đa dạng, tùy thuộc vào cơ quan mà ấu trùng di chuyển đến. Tuy nhiên, triệu chứng thường gặp nhất và khiến nhiều người đi khám là ngứa da.
Ngứa Da Và Tổn Thương Da
Ngứa da là một trong những triệu chứng nổi bật và dai dẳng của bệnh sán chó. Bệnh nhân thường mô tả cảm giác ngứa ngáy dữ dội, đặc biệt là vào ban đêm hoặc khi nhiệt độ cơ thể tăng lên. Các hình ảnh bệnh sán chó trên da có thể bao gồm:
- Mẩn ngứa, nổi mề đay: Da xuất hiện các nốt sẩn nhỏ li ti, có thể lan rộng thành từng mảng lớn, màu hồng hoặc đỏ. Các nốt này có thể gây cảm giác nóng rát, châm chích.
- Viêm da dị ứng: Vùng da bị ngứa có thể dày lên, thô ráp và sạm màu do gãi nhiều. Dấu hiệu này đặc biệt phổ biến ở vùng bụng, ngực, cánh tay và chân.
- Vết xước và nhiễm trùng thứ phát: Do gãi quá mức, da có thể bị trầy xước, chảy máu, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng thứ phát, làm tình trạng viêm nhiễm trở nên nặng hơn.
- Cảm giác châm chích dưới da: Khoảng 15% bệnh nhân nhiễm sán chó ghi nhận cảm giác như có vật gì bò hoặc châm chích dưới da, đây là dấu hiệu của sự di chuyển của ấu trùng.
Hình ảnh bệnh sán chó: Mẩn ngứa da do Toxocara
Các Dấu Hiệu Toàn Thân Khác
Ngoài các biểu hiện về da, bệnh sán chó có thể gây ra nhiều triệu chứng toàn thân khác tùy thuộc vào cơ quan bị ảnh hưởng:
- Hô hấp: Ho khan kéo dài, thở khò khè, viêm phế quản, thậm chí có thể tiến triển thành các cơn hen suyễn.
- Tiêu hóa: Đau bụng nhẹ, buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy hoặc táo bón. Đôi khi có thể sờ thấy gan hoặc lách to.
- Thần kinh: Trong trường hợp ấu trùng di chuyển lên não (Neurotoxocariasis), bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như đau đầu, co giật, rối loạn hành vi, yếu liệt chi, hoặc các vấn đề về thị giác và nhận thức. Đây là thể bệnh nguy hiểm, có thể gây tử vong.
- Mắt: Ấu trùng di chuyển đến mắt (Ocular Larva Migrans – OLM) có thể gây giảm thị lực, viêm màng bồ đào, viêm võng mạc, hoặc thậm chí là mù lòa ở một bên mắt. OLM thường xảy ra ở trẻ nhỏ và có thể nhầm lẫn với các bệnh lý mắt khác.
- Toàn thân: Sốt nhẹ, mệt mỏi, khó ngủ do ngứa ngáy. Xét nghiệm máu thường cho thấy tăng bạch cầu ái toan (eosinophilia) đáng kể, là một chỉ dấu quan trọng để định hướng chẩn đoán.
Hình ảnh bệnh sán chó trên da bụng
Nguyên Nhân Và Yếu Tố Nguy Cơ Gây Bệnh Sán Chó
Bệnh sán chó Toxocara lây nhiễm sang người chủ yếu thông qua việc nuốt phải trứng giun có khả năng lây nhiễm. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
- Tiếp xúc với đất bị ô nhiễm: Đây là con đường lây nhiễm phổ biến nhất. Trứng giun Toxocara có thể tồn tại trong đất, cát, vườn rau, hoặc khu vui chơi trẻ em trong nhiều tháng đến nhiều năm. Trẻ em, với thói quen chơi đùa trên đất và đưa tay vào miệng, có nguy cơ cao bị nhiễm bệnh.
- Tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với phân chó, mèo: Phân của chó, mèo bị nhiễm giun chứa trứng giun Toxocara. Việc không rửa tay sạch sau khi dọn dẹp phân vật nuôi hoặc sau khi tiếp xúc với vật nuôi có thể là nguồn lây nhiễm.
- Ăn rau sống, thực phẩm không rửa sạch: Rau củ quả trồng trong đất có thể bị nhiễm trứng giun. Nếu không được rửa sạch kỹ càng trước khi ăn, trứng giun có thể xâm nhập vào cơ thể.
- Thói quen sinh hoạt không đảm bảo vệ sinh: Thiếu thói quen rửa tay bằng xà phòng sau khi đi vệ sinh, sau khi tiếp xúc với vật nuôi hoặc đất, và trước khi ăn uống làm tăng nguy cơ lây nhiễm.
- Nghề nghiệp: Những người làm vườn, nông dân, hoặc những người có công việc tiếp xúc nhiều với đất có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn.
- Nuôi thú cưng không tẩy giun định kỳ: Chó và mèo nhà là nguồn lây nhiễm chính. Nếu không được tẩy giun định kỳ và chăm sóc vệ sinh đúng cách, chúng có thể thải trứng giun ra môi trường.
Chẩn Đoán Bệnh Sán Chó: Các Phương Pháp Hiện Đại
Chẩn đoán bệnh sán chó Toxocara thường gặp khó khăn do triệu chứng đa dạng và không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như dị ứng, viêm da cơ địa hay các bệnh ký sinh trùng khác.
Các phương pháp chẩn đoán bao gồm:
Xét Nghiệm Huyết Thanh Học (ELISA)
Đây là phương pháp chẩn đoán phổ biến và hiệu quả nhất. Xét nghiệm ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) giúp phát hiện kháng thể kháng ấu trùng Toxocara trong máu.
- Nguyên lý: Khi ấu trùng Toxocara xâm nhập vào cơ thể, hệ miễn dịch sẽ tạo ra kháng thể để chống lại chúng. Xét nghiệm ELISA định lượng nồng độ kháng thể này.
- Ý nghĩa: Kết quả dương tính cho thấy cơ thể đã từng hoặc đang tiếp xúc với ấu trùng Toxocara. Mức độ kháng thể cao thường tương quan với hoạt động của ấu trùng và mức độ nhiễm trùng.
- Lưu ý: Cần kết hợp kết quả ELISA với các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán cuối cùng, vì kháng thể có thể tồn tại trong máu một thời gian dài sau khi điều trị thành công. Một số trường hợp dương tính yếu (Gréyzone) cần được theo dõi và xét nghiệm lại.
Công Thức Máu Toàn Phần (CBC)
- Tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilia): Đây là một chỉ dấu đặc trưng của nhiễm ký sinh trùng. Nồng độ bạch cầu ái toan tăng cao trong máu (thường trên 5% hoặc tuyệt đối trên 500 tế bào/µl) là một gợi ý mạnh mẽ về bệnh sán chó. Tuy nhiên, tình trạng này cũng có thể gặp trong các bệnh dị ứng hoặc các nhiễm ký sinh trùng khác.
Các Xét Nghiệm Khác
- Xét nghiệm phân: Không có giá trị trong chẩn đoán Toxocariasis ở người vì ấu trùng không phát triển thành giun trưởng thành và không đẻ trứng trong đường ruột người.
- Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm, X-quang, CT scan, MRI: Có thể được sử dụng để phát hiện các tổn thương do ấu trùng gây ra ở các cơ quan nội tạng như gan, phổi, não (các u nang, nốt sần, hoặc vùng viêm). Đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán VLM và Neurotoxocariasis.
- Soi đáy mắt: Đối với trường hợp nghi ngờ OLM, bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ thực hiện soi đáy mắt để tìm kiếm các tổn thương ở võng mạc hoặc các dấu hiệu viêm do ấu trùng.
- Sinh thiết: Trong một số trường hợp hiếm gặp, sinh thiết mô bị tổn thương (gan, phổi) có thể được thực hiện để tìm ấu trùng, nhưng đây là phương pháp xâm lấn và ít được ưu tiên.
Các Thể Lâm Sàng Của Bệnh Sán Chó
Tùy thuộc vào vị trí di chuyển và số lượng ấu trùng, bệnh sán chó có thể biểu hiện dưới nhiều thể lâm sàng khác nhau:
1. Ấu Trùng Di Chuyển Nội Tạng (Visceral Larva Migrans – VLM)
Đây là thể bệnh phổ biến nhất, xảy ra khi ấu trùng di chuyển đến các cơ quan nội tạng. Các triệu chứng và hình ảnh bệnh sán chó ở thể này thường bao gồm:
- Gan và lách: Gan to, lách to, đau vùng hạ sườn phải hoặc trái. Trên hình ảnh siêu âm hoặc CT có thể thấy các nốt tổn thương nhỏ trong gan.
- Phổi: Ho dai dẳng, khó thở, thở khò khè, có thể bị viêm phổi hoặc các tổn thương giống hen phế quản.
- Tim: Viêm cơ tim (hiếm gặp nhưng nghiêm trọng).
- Các cơ quan khác: Đau cơ, đau khớp, sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn.
- Xét nghiệm máu: Tăng bạch cầu ái toan rất cao, đặc biệt ở trẻ em.
2. Ấu Trùng Di Chuyển Ở Mắt (Ocular Larva Migrans – OLM)
Thể này xảy ra khi ấu trùng di chuyển đến mắt, thường chỉ ảnh hưởng đến một mắt và ít khi đi kèm với triệu chứng toàn thân hoặc tăng bạch cầu ái toan cao như VLM.
- Triệu chứng: Giảm thị lực, lác mắt, viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn, viêm võng mạc hoặc hình thành u hạt ở võng mạc.
- Hậu quả: Có thể gây mù lòa vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Lưu ý: Thường khó phân biệt với u nguyên bào võng mạc ở trẻ em, đòi hỏi chẩn đoán phân biệt chính xác.
3. Ấu Trùng Di Chuyển Thần Kinh (Neurotoxocariasis)
Đây là thể bệnh nghiêm trọng, xảy ra khi ấu trùng xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương.
- Triệu chứng: Viêm màng não, viêm não tủy, động kinh, rối loạn hành vi, đau đầu, chóng mặt, yếu liệt chi.
- Chẩn đoán: Thường cần kết hợp MRI não và xét nghiệm dịch não tủy để phát hiện kháng thể Toxocara.
4. Toxocariasis Thể Không Triệu Chứng (Covert Toxocariasis)
Nhiều trường hợp nhiễm Toxocara không biểu hiện triệu chứng rõ ràng hoặc chỉ có các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu như mệt mỏi, khó chịu, rối loạn giấc ngủ. Thể này thường chỉ được phát hiện khi xét nghiệm máu định kỳ cho thấy tăng bạch cầu ái toan hoặc khi khám sức khỏe tổng quát.
Hình ảnh bệnh sán chó: Ngứa vùng bụng trước điều trị
Phác Đồ Điều Trị Và Hiệu Quả Của Bệnh Sán Chó
Việc điều trị bệnh sán chó Toxocara cần được thực hiện dưới sự chỉ định và theo dõi của bác sĩ chuyên khoa. Phác đồ điều trị thường bao gồm thuốc tẩy giun sán và các thuốc hỗ trợ để kiểm soát triệu chứng.
1. Thuốc Tẩy Giun Sán (Antihelminthic Drugs)
Các loại thuốc chính được sử dụng là:
- Albendazole: Đây là thuốc được ưu tiên hàng đầu, có hiệu quả cao đối với ấu trùng Toxocara. Liều dùng và thời gian điều trị tùy thuộc vào thể bệnh và mức độ nghiêm trọng. Thông thường, một liệu trình kéo dài từ 10-21 ngày, có thể lặp lại nếu cần.
- Mebendazole: Cũng là một lựa chọn hiệu quả, tuy nhiên khả năng hấp thu qua đường ruột kém hơn Albendazole, có thể ảnh hưởng đến hiệu quả ở một số vị trí như mắt hoặc hệ thần kinh.
- Cơ chế tác dụng: Các thuốc này hoạt động bằng cách ức chế quá trình hấp thu glucose của ký sinh trùng, làm chúng mất năng lượng và chết đi.
2. Thuốc Hỗ Trợ Và Kiểm Soát Triệu Chứng
- Corticosteroid: Được sử dụng trong các trường hợp viêm nặng, đặc biệt là khi ấu trùng gây tổn thương nghiêm trọng ở mắt, não, hoặc phổi, nhằm giảm phản ứng viêm và hạn chế tổn thương mô.
- Thuốc kháng histamine: Giúp giảm ngứa và các triệu chứng dị ứng khác trên da.
- Thuốc bôi ngoài da: Các loại kem hoặc thuốc mỡ chứa corticosteroid hoặc chất làm dịu da có thể được sử dụng để giảm ngứa và viêm da cục bộ.
3. Tại Sao Điều Trị Nhiều Nơi Lại Không Khỏi?
Nhiều trường hợp bệnh nhân như bạn T.T.H (Long An) đã điều trị nhiều nơi nhưng không khỏi ngứa hoặc bệnh không thuyên giảm có thể do các lý do sau:
- Chưa đủ liều lượng và thời gian điều trị: Thuốc tẩy giun sán cần được sử dụng đúng liều và đủ thời gian để tiêu diệt hết ấu trùng. Việc ngưng thuốc quá sớm hoặc dùng liều thấp hơn chỉ định có thể làm bệnh tái phát.
- Chưa xác định rõ thể bệnh: Mỗi thể bệnh (VLM, OLM, Neurotoxocariasis) có thể yêu cầu phác đồ điều trị, liều lượng và thời gian khác nhau. Ví dụ, OLM và Neurotoxocariasis thường cần điều trị tích cực hơn và có thể cần phối hợp corticosteroid.
- Chẩn đoán sai hoặc bỏ sót nguyên nhân khác: Không phải tất cả các trường hợp ngứa da đều do sán chó. Đôi khi, bệnh nhân có thể mắc nhiều bệnh lý cùng lúc (ví dụ, sán chó và dị ứng cơ địa), cần phải điều trị song song.
- Sử dụng thực phẩm chức năng không đúng cách: Một số người bệnh có xu hướng tin vào các loại thực phẩm chức năng hoặc phương pháp dân gian mà không có bằng chứng khoa học, dẫn đến việc trì hoãn điều trị y tế chính thống và làm bệnh nặng thêm.
- Tái nhiễm: Việc không loại bỏ các yếu tố nguy cơ và không duy trì vệ sinh cá nhân, môi trường sạch sẽ có thể dẫn đến tái nhiễm, khiến bệnh kéo dài dai dẳng.
Việc theo dõi, quản lý, điều trị bệnh sán chó được thực hiện bằng cách xét nghiệm định kỳ cho tất cả các bệnh nhân. Với bệnh giun đũa chó Toxocara, số lần xét nghiệm lại trước, trong, sau điều trị là 3 lần, thời gian cụ thể tùy thuộc vào đáp ứng của mỗi bệnh nhân. Bạn cần khám đúng tuyến chuyên khoa để được điều trị triệt để cho hết ngứa và phòng những biến chứng nguy hiểm tới mắt và não.
Phòng Ngừa Bệnh Sán Chó: Bảo Vệ Sức Khỏe Cộng Đồng
Phòng ngừa bệnh sán chó là biện pháp hiệu quả nhất để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh và bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm:
- Vệ sinh cá nhân: Rửa tay kỹ bằng xà phòng và nước sạch, đặc biệt sau khi tiếp xúc với đất, chơi với thú cưng, và trước khi ăn uống.
- Vệ sinh thực phẩm: Rửa sạch rau củ quả dưới vòi nước chảy trước khi chế biến hoặc ăn sống. Nấu chín kỹ thức ăn, đặc biệt là thịt.
- Quản lý vật nuôi:
- Tẩy giun định kỳ cho chó và mèo theo khuyến cáo của bác sĩ thú y, ngay cả khi chúng không có dấu hiệu nhiễm giun.
- Thu gom và xử lý phân chó, mèo đúng cách (ví dụ, bỏ vào túi và vứt vào thùng rác kín) để tránh làm ô nhiễm môi trường.
- Tránh để trẻ em chơi đùa ở những khu vực có nhiều phân chó, mèo hoặc đất nghi ngờ ô nhiễm.
- Kiểm soát đàn chó, mèo hoang.
- Vệ sinh môi trường:
- Che chắn các hố cát, khu vực vui chơi trẻ em khi không sử dụng để ngăn chó, mèo phóng uế.
- Vệ sinh sân vườn, khu vực xung quanh nhà thường xuyên.
- Tuyên truyền nâng cao nhận thức cộng đồng về nguy cơ và cách phòng tránh bệnh sán chó.
Sự Khác Biệt Giữa Ngứa Do Sán Chó Và Các Nguyên Nhân Khác
Ngứa da kéo dài là một triệu chứng phổ biến có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, không chỉ riêng bệnh sán chó. Việc phân biệt rõ ràng giúp định hướng chẩn đoán và điều trị chính xác.
- Ngứa do sán chó: Thường đi kèm với tiền sử tiếp xúc với vật nuôi hoặc môi trường ô nhiễm. Ngứa có thể rất dữ dội, đặc biệt vào ban đêm, kèm theo các tổn thương da như mẩn ngứa, viêm da. Xét nghiệm máu thường cho thấy tăng bạch cầu ái toan và dương tính với kháng thể Toxocara. Đặc biệt, các phương pháp điều trị thông thường cho dị ứng da thường không mang lại hiệu quả bền vững.
- Ngứa do viêm da cơ địa (Eczema): Là một bệnh viêm da mãn tính, thường xuất hiện ở những người có cơ địa dị ứng. Các triệu chứng bao gồm da khô, đỏ, ngứa dữ dội, có thể hình thành mụn nước, rỉ dịch. Thường có tính chất chu kỳ, tái phát.
- Ngứa do dị ứng: Có thể do tiếp xúc với dị nguyên (thức ăn, thuốc, hóa chất, phấn hoa…). Triệu chứng thường xuất hiện nhanh sau khi tiếp xúc và giảm khi loại bỏ dị nguyên hoặc dùng thuốc kháng histamine.
- Ngứa do bệnh lý gan, thận: Các bệnh lý này có thể gây tích tụ độc tố trong cơ thể, dẫn đến ngứa toàn thân.
- Ngứa do căng thẳng (Stress): Căng thẳng thần kinh có thể làm tăng cường phản ứng ngứa của cơ thể, đôi khi tạo thành vòng luẩn quẩn: ngứa gây stress, stress làm ngứa nặng hơn.
- Ngứa do môi trường: Da khô do thời tiết, tiếp xúc với hóa chất độc hại.
- Ngứa do bệnh lý khác: Tiểu đường, rối loạn tuyến giáp, thiếu sắt… cũng có thể gây ngứa.
Nếu bạn có các hình ảnh bệnh sán chó hoặc triệu chứng ngứa da kéo dài và đã được chẩn đoán nhiễm Toxocara, việc ưu tiên hàng đầu là điều trị triệt để bệnh sán chó. Sau đó mới quan tâm đến các bệnh nổi mẩn ngứa, dị ứng khác. Trong trường hợp không có các yếu tố nguy cơ khác, tiên lượng điều trị khỏi bệnh ngứa do giun sán sau 1 đến 2 liệu trình là rất khả quan. Đừng nên để kéo dài, vì nó có thể gây hậu quả nặng nề đối với da và tiềm ẩn nguy hiểm khi ấu trùng di chuyển lên não hoặc mắt.
Bệnh sán chó Toxocara là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm đúng mức, với các hình ảnh bệnh sán chó trên da và các triệu chứng toàn thân đa dạng. Việc chẩn đoán sớm và điều trị đúng phác đồ là cực kỳ quan trọng để tránh các biến chứng nguy hiểm. Duy trì vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường sống và quản lý vật nuôi đúng cách là những biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Đừng ngần ngại tìm kiếm sự tư vấn từ chuyên gia y tế khi bạn có bất kỳ dấu hiệu nghi ngờ nào để được khám và điều trị kịp thời, đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho bản thân và gia đình. Để có thêm thông tin chi tiết về chăm sóc thú cưng, bạn có thể tham khảo tại Mochi Cat.
Ngày Cập Nhật: Tháng 9 22, 2025 by Trần Thanh Tâm Ni
